健康評估調查
評估對象與填寫者的關係？（例：夫妻、自己）
一、常有口乾舌燥或容易嘴破、口腔潰瘍？
二、早上起床感覺火氣大，如口臭，嘴巴苦苦的？
三、最近的皮膚比較不分泌油脂，像在冬天的時候很乾燥嗎？
四、常有胃脹或胃酸過多？
五、感覺記憶力變差，忘東忘西，而且無法集中精神？
六、會不會有胸悶，心悸或胸痛的感覺？
七、常有頭昏、貧血、站不穩的症狀？
八、有沒有喝水的習慣，一天有喝2000cc的水嗎？
九、排便常常不順嗎？(二天一次為輕微)
十、口味重不重?或常常外食。
十一、經常覺得頸部僵硬、緊繃、酸痛、頻尿現象或容易駝背、喜歡翹腳？
十二、容易腰酸或耳鳴？
十三、容易有心煩，多夢的現象？
十四、容易有偏頭痛及暈眩的狀況？
十五、眼睛常會感到酸澀，發生於白天或晚上？
十六、常抽煙或常處於煙霧瀰漫的環境？
十七、眼皮易腫、無力感、食慾不振？
十八、早上醒來後覺得睡不飽,精神不佳？或常熬夜（過12點）？
十九、是否曾經（正在）罹患以下疾病而接受醫師治療？
二十、常服用中、草藥、西藥或保健食品？
評估對象的健康指標
性別： 年齡： 女性是否已停經？
身高： cm 體重： kg 腰圍： cm 臀圍： cm
個人資料
姓名： 性別： 年齡：歲

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